MODULO DI ISCRIZIONE PER IL TRASPORTO DEI PROPRI RIFIUTI

IL PRESENTE MODULO DEVE ESSERE PRESENTATO DALLE IMPRESE ISCRITTE AI SENSI

DELL’ART. 212, COMMA 8, DEL D. LGS. 152/2006. NEL CUI PROVVEDIMENTO D’ISCRIZIONE NON SONO RIPORTATE L’ATTIVITA’ SVOLTA, LE TIPOLOGIE DEI RIFIUTI E LE TARGHE DEI VEICOLI.

NB: LE IMPRESE CHE INDICANO TIPOLOGIE DI RIFIUTI PERICOLOSI, SONO TENUTE AD

ISCRIVERSI AL SISTRI AI SENSI DELL’ART. 3 DEL D.M. 17 DICEMBRE 2009.

Marca da bollo

Valore corrente

Ministero dell’Ambiente

e della Tutela del Territorio e del Mare

ALBO NAZIONALE GESTORI AMBIENTALI

ALLA SEZIONE REGIONALE/PROVINCIALE ………………………..

PRESSO LA CAMERA DI COMMERCIO, INDUSTRIA, ARTIGIANATO, AGRICOLTURA DI

…………………………

DOMANDA DI AGGIORNAMENTO

AI SENSI DELL’ ARTICOLO 212, COMMA 8, DEL D.LGS. 152/06 COME MODIFICATO DALL’ARTICOLO 25, COMMA 1, LETTERA C), DEL D.LGS 205/10

IMPRESA denominazione: …………………………………………………………………………………..………………. Codice fiscale: …………………………………………… n. iscrizione...………………..….....

Numero di telefono: …………………………………………………………………………………………..……… Numero di fax: …………………………..……, e-mail: …………………………………………………………….....

La presente domanda di aggiornamento dell’iscrizione all’Albo nazionale gestori ambientali

consta di:

modello di comunicazione



attestazione del versamento del diritto di segreteria pari a € 10,00



fotocopia documento di riconoscimento, in corso di validità, del titolare o del/dei legali rappresentanti Il/i sottoscritto/i



Cognome	Nome	Codice Fiscale	Carica

in qualità di titolare/legale/i rappresentante/i dell’impresa denominazione __________________________________________________________________________________ sede legale in _______________________ via/p.zza ______________________________________ C.A.P ______
comunica/comunicano ai fini dell’aggiornamento dell’iscrizione all’Albo nazionale gestori ambientali ai sensi dell’articolo 212, comma 8, del D. Lgs. 152/06, come modificato dall’articolo 25, comma 1, lettera c), del D.Lgs 205/10, che l’impresa intende effettuare:
raccolta e trasporto dei propri rifiuti non pericolosi
raccolta e trasporto dei propri rifiuti pericolosi in quantità non eccedenti trenta chilogrammi o trenta litri al giorno.
Consapevole/i della responsabilità penale e delle conseguenti sanzioni cui può/possono andare incontro in caso di falsa dichiarazione, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e succ. mod. apportate dal D. Lgs. 23 gennaio 2002, n.10, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti a seguito del provvedimento adottato, come previsto dall’articolo 75 del D.P.R. stesso

DICHIARA/DICHIARANO

-	che l’impresa svolge la/le seguente/i attività1
	…………………………………………………………………………………………………
	…………………………………………………………………………………………………
	…………………………………………………………………………………………………
-	che l’impresa intende trasportare i seguenti rifiuti prodotti dalla/e suddetta/e attività

Rifiuti non pericolosi

Codice e descrizione di cui all’elenco europeo dei rifiuti2		Caratteristiche 3 [1] [2] [3] [4]

con i seguenti veicoli:

Targa veicoli	Targa veicoli	Targa veicoli

secondo le seguenti modalità:

alla rinfusa in colli con veicolo per trasporto specifico altro ……………………………

Rifiuti pericolosi in quantità non eccedente trenta chilogrammi al giorno o trenta litri al giorno

Codice e descrizione di cui all’elenco europeo dei rifiuti2		Caratteristiche 3 [1] [2] [3] [4]

con i seguenti veicoli:

Targa veicoli	Targa veicoli	Targa veicoli

secondo le seguenti modalità:

alla rinfusa in colli con veicolo per trasporto specifico altro ……………………………

-che i veicoli sono tecnicamente idonei al trasporto dei rifiuti indicati, anche in relazione alle suddette modalità

di trasporto e rispettano le prescrizioni di cui all’articolo 2 del modello di provvedimento contenuto nell’allegato “B” alla deliberazione del Comitato Nazionale 3 marzo 2008, prot. n. 01/CN/ALBO

DICHIARA/DICHIARANO altresì

a) che le informazioni sopra riportate corrispondono al vero;

b) di essere in possesso dei requisiti di cui all’articolo 10, comma 2, del D.M. 28 aprile 1998, n. 406;

Documento ............................................. n. ................................

Data …………………… Firma ………………………………

Rilasciato il .............................. da ...................................

Data …………………… Firma ………………………………

Documento ............................................. n. ................................ Rilasciato il .............................. da ...................................

• Il trattamento dei dati raccolti con la presente domanda sarà effettuato con l‘ausilio di mezzi elettronici direttamente dalla Sezione regionale/provinciale ……….. dell‘Albo ai fini esclusivi dello svolgimento delle proprie funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dal Decreto legislativo 152/06 e dal Decreto del Ministro dell‘ambiente 28.4.1998 n. 406.
• Se non sottoscritta in presenza del dipendente addetto a riceverla, alla presente domanda va allegata una fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento in corso di validità del sottoscrittore.

1 Attività per la/le quale/i è stata presentata denuncia di inizio di attività al Registro delle imprese. 2 La descrizione delle tipologie di rifiuti deve essere indicata solo nel caso dei codici che terminano con le cifre 99. 3 Caratteristiche fisiche codificate: 1. solido pulverulento; 2. solido non pulverulento; 3. fangoso palabile; 4. liquido.